Haluksy Paluch koślawy

Początkowo zmiany postępują prawie bezboleśnie a pojawiające się  dolegliwości bólowe mają charakter epizodyczny. Z biegiem czasu w wyniku rozwoju przewlekłego miejscowego stanu zapalnego   dolegliwości bólowe występują coraz częściej i ulegają nasileniu. Pojawia się ból o większym nasileniu, zwiększone ucieplenie, pieczenie,  zaczerwienienie i obrzęk okolicy bocznej stawu śródstopno-paliczkowego palucha. Obuwie na wysokim obcasie i wąskich przodach  poprzez ucisk i stałe podrażnienie bolesnej okolicy nasila dolegliwości.

W zaawansowanych stadiach choroby  dochodzi do poszerzenia przedniej części stopy, pojawienia się kolejnych deformacji takich jak: palców młotkowatych, szponiastych, bunionette czy metatarsalgii (dolegliwości po stronie podeszwowej). Wraz z postępem deformacji  może zmieniać się sposób chodzenia, a dolegliwości bólowe mogą dotyczyć także innych stawów np: stawów kolanowych,   odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa itd.

• płeć - (kobiety zapadają na to schorzenie zdecydowanie częściej niż mężczyźni (9:1). Jest to zwiazane z słabszym aparat więzadłowym stopy kobiecej)
• obuwie - (rozwój paluchów koślawych opisywany był już na początku XVIII wieku, gdy w modzie pojawiło się obuwie na wyższym obcasie. Właśnie obcasy wymuszają przeciążenia przednich części stóp. Prowadzi to do poszerzania przodostopia oraz obniżenia poprzecznego łuku stóp. Zwężone noski obuwia powodują dodatkowo zwiększony nacisk na paluch, co pogłębia deformację, a dodatkowo prowadzi do powstania miejscowego stanu zapalnego.
• czynniki genetyczne - (dotyczy to według oszacowań od 58 do 88% pacjentów. Haluksy dziedziczone są głównie ze strony matki)
• hypermobilność pierwszej kości śródstopia. Problem dotyczy około 5% przypadków
• płaskostopie
• przykurcz w obrębie ścięgna Achillesa
• patologia mięśnia piszczelowego tylnego
• uraz, wiotkość, nadmierna długość palucha
• choroby reumatyczne : reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, toczeń układowy, dna moczanowa, zespół Downa, zespół Marfana
• amputacja palca drugiego
• usunięcie trzeszczki przyśrodkowej
• inne

Na powstawanie i rozwój palucha koślawego wpływa jednoczesne wystąpienie kilku z powyższych czynników niekorzystnych.

• dobór właściwego obuwia - powinno ono być odpowiednio szerokie, doprofilowane do wielkości i kształtu deformacji , posiadać miękką podeszwę i odpowiednią wysokość noska buta. Wszystko to ma na celu zmniejszenie nacisku na okolicę stawu śródstopno- paliczkowego palucha. Jeśli deformacji palucha koślawego towarzyszą inne zniekształcenia w obrębie przodostopia np: palce młotkowate należy je uwzględnić w doborze obuwia
• stosowanie  aparatów korygujących - pozwalają one złagodzić miejscowy stan zapalny. Niestety nie powodują zmniejszenia deformacji i nie mają wpływu na dalszy rozwój choroby
• wkładki ortopedyczne - mają zastosowanie głównie w tych przypadkach, kiedy obecności palucha koślawego towarzyszą płaskostopie, objawy metatarsalgii, koślawość stępu
• farmakoterapię - lokalne stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (najczęściej w postaci maści, żelu, spray) pozwala w wielu przypadkach okresowo zmniejszyć dolegliwości związane z miejscowym stanem zapalnym.
• zabiegi fizjoterapeutyczne np: jontoforeza z zastosowaniem leku przeciwzapalnego

W przypadku pogłębiania się deformacji i wzrostu dolegliwości bólowych jedynym skutecznym leczeniem jest leczenie operacyjne.

Powstanie w ostatnich latach nowych rozwiązań operacyjnych w chirurgii stopy pozwalających uniknąć unieruchomienia gipsowego i jednocześnie dających możliwość wczesnego rozpoczęcia chodzenia przyczyniło się do szerszego zainteresowania problemami chirurgii stopy zarówno ze strony lekarzy, jak i pacjentów.

Nie ma jednej uniwersalnej metody, którą można zastosować w każdym przypadku leczenia palucha koślawego. Jest to związane z różnymi przyczynami powstawania deformacji.

Przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego palucha koślawego (halluksa) pacjentka/pacjent jest dokładnie badany.

Następnie przeprowadzamy z pacjentką/pacjentem rozmowę mającą na celu wyjaśnienie charakteru deformacji (np: czy jest związana z hipermobilnością) i omawiamy sposoby proponowanego leczenia operacyjnego. Na koniec przedstawiamy zagrożenia związane z samym zabiegiem i możliwe powikłania występujące w przebiegu leczenia operacyjnego paluchów koślawych (halluksów).

Jeśli deformacja palucha koślawego dotyczy obu stóp a wielkość  oraz  stopień deformacji  na to pozwalają  w naszej placówce operujemy obie stopy jednoczasowo.

Badania diagnostyczne stosowane  przed wykonaniem zabiegu operacyjnego leczenia palucha koślawego

• badanie radiologiczne w podstawowych projekcjach - (Jest niezmiernie ważne, by zdjęcia były wykonywane w pełnym obciążeniu)
• badania morfologiczno-biochemiczne (zalecenia przed zabiegiem)
• badanie pedobarograficzne (jest jeszcze w Polsce rzadko stosowane), które pozwala ocenić rozkład nacisków wywieranych na podeszwową stronę stóp podczas stania i chodzenia i tym samym  pozwala precyzyjniej zaplanować leczenie operacyjne.
• badanie ultrasonograficzne
• badanie tomografii komputerowej
• badanie rezonansu magnetycznego

Metody operacyjne stosowane w leczeniu palucha koślawego:

• metoda chevron
• metoda scarf
• metoda wg. Lapidusa (artrodeza stawu śródstopno-klinowego pierwszego)
• osteotomie proxymalne
• modyfikacje w/w metod
• artrodeza stawu śródstopno-paliczkowego palucha

Zobacz film z operacji usuwania halluksa. Przebieg leczenia halluksów opisaliśmy na tej stronie.

W przypadku deformacji małego i średniego stopnia najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie techniki operacyjnej chevron i scarf. W przypadku dużych deformacji wybiera się metodę scarf lub jej modyfikacje. Jeśli deformacja współistnieje z tzw. hypermobilnością pierwszego promienia lub jeśli uprzednio zastosowane leczenie operacyjne nie przyniosło spodziewanego rezultatu, najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie artrodezy (usztywnienia) stawu kliniowo-śródstopnego pierwszego czyli operacja wg. Lapidusa . W przypadku zaawansowanych zmian destrukcyjnych – zwyrodnieniowych w obrębie chrząstki (powyżej 50 %) stawu śródstopno-paliczkowego palucha wskazana jest artrodeza w/w stawu.

Jeśli w przypadku występowania deformacji palucha koślawego występuje  uszkodzenie powierzchni chrzęstnej w obrębie stawu śródstopno-paliczkowego (poniżej 50 % powierzchni) zastosowanie ma  technika skojarzonego miejscowego leczenia biologicznego polegająca na wykonaniu mikrozłamań w obrębie ubytku chrząstki a następnie pokrycie ubytku włókniną polimeru kwasu hialurowego wraz z uprzednio przygotowanymi czynnikami wzrostu i komórkami maciarzystymi. (Skojarzone miejscowe leczenie biologiczne).

Celem zabiegu jest wspomożenie regeneracji uszkodzonej chrząstki w obrębie głowy pierwszej kości śródstopia a co się z tym wiąże poprawa wydolności i sprawności ruchowej.

Jednym z warunków powodzenia jest wybór właściwej metody operacyjnej i prawidłowe jej wykonanie.

Do  zabiegu w naszej praktyce stosujemy implanty:

• biowchłanialne
• tytanowe
• nitynolowe (połączenie tytanu z niklem)

Wybór zastosowanego implantu jest uzależniony od stopnia deformacji

W leczeniu pooperacyjnym stosujemy specjalne obuwie pooperacyjne. Chodzenie w nich rozpoczyna się od pierwszej doby po zabiegu. 
W butach tych pacjenci chodzą zazwyczaj 4-5 tyg. 

Ważnym elementem wspierającym szybki powrót do zdrowia pacjenta po operacji haluksów jest rehabilitacja. Aby była skuteczna powinna opierać się o następujące założenia:

• należy ocenić stan pacjenta
• należy przygotować indywidualne zalecenia w procesie leczenia pooperacyjnego haluksów
• należy dostosować terapię do możliwości pacjenta

Indywidualne ćwiczenia z pacjentem mają na celu:

• poprawę zakresu ruchu w stawach operowanej kończyny dolnej
• poprawę czucia głębokiego
• pracę nad poprawą koordynacji nerwowo- mięśniowej
• zmniejszenie obrzęku ( praca na tkankach miękkich, masaż limfatyczny, kinesiotaping)
• korekcję chodu oraz nieprawidłowych nawyków ruchowych
• fizjoterapia

W chirurgii stopy dużym wyzwaniem było i jest nadal zapewnienie pacjentowi bez bólowego przebiegu operacji jak i zminimalizowanie bólu w okresie pooperacyjnym. 

W powszechnej opinii funkcjonuje przekonanie o bardzo bolesnym przebiegu pooperacyjnym po operacjach wykonywanych w obrębie stopy a szczególnie po operacji halluxów 

Możliwości wyboru znieczulenia do zabiegów wykonywanych w obrębie stopy jest wiele. 

Nowoczesna anestezjologia stara się aby tam gdzie to tylko możliwe wykorzystywać techniki znieczulenia regionalnego- od blokad centralnych takich jak znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe w powszechniej opinii znane jako znieczulenia dolędzwiowe, po blokady nerwów obwodowych na różnych poziomach wykonywane pod kontrolą ultrasonografu szczególnie w przypadku operowania jednej stopy. 

Możliwość zastosowania danego typu znieczulenia zależy głównie od rozległości operacji i ewentualnych towarzyszących schorzeń . 

Ostateczny wybór sposobu znieczulenia jest ustalany z pacjentem w przedoperacyjnej rozmowie kwalifikacyjnej. 

Wykorzystanie USG w anestezjologii do przeprowadzania blokad nerwów obwodowych otworzyło drogę do wykonania bardzo precyzyjnych znieczuleń regionalnych. 

Nasze wieloletnie doświadczenie doprowadziło do zmiany postępowania okołooperacyjnego, zarówno w kwestii samego znieczulenia jak i w okresie pooperacyjnym. 

Znieczulenie nerwów obwodowych w przypadku operacji stopy zwane okołokostkowym oznacza iniekcję środka znieczulającego miejscowego w okolice nerwów na odpowiednim poziomie. 

Znieczulenia tego typu są bardzo precyzyjne, ponieważ nerwy odpowiedzialne za czucie bólu są dobrze widoczne w obrazie ultrasonograficznym a podanie leku jest w pełni kontrolowane 

Pozwala to znacznie zmniejszyć, lub wręcz odstawić przyjmowane dawki leków przeciwbólowych we wczesnym okresie pooperacyjnym . 

Dla bardzo wielu pacjentów jedną z najistotniejszych zalet tego znieczulenia jest zachowanie czucia powyżej stawu kolanowego operowanej nogi a co najważniejsze , że w ten sposób unikamy potrzeby wykonania znieczulenia dolędzwiowego nie zawsze akceptowanego przez chorych. 

Kolejną ważną zaleta tego typu znieczulenia jest możliwość bardzo wczesnego rozpoczęcia chodzenia po zabiegu. 

W okresie pooperacyjnym podając w regularnych odstępach czasu leki przeciw bólowe pod kontrolą USG w strefę przebiegu nerwów odpowiedzialnych za uczucie bólu zapewniamy pacjentom możliwość przejścia tego okresu w możliwie najbardziej bez bólowy komfortowy sposób.